Zaměstnanecká pojišťovna Škoda – příklad dobré praxe u programů prevence a rekondice

Na konci ledna byla ukončena kontrola Ministerstva zdravotnictví (MZ) a Ministerstva financí (MF) v Zaměstnanecké pojišťovně Škoda (ZPŠ).

Kontroloři se zaměřili na oblast místní a časové dostupnosti zdravotních služeb, veřejných zakázek, čerpání Fondu prevence, bonusových programů pro ambulantní péči a revizní činnosti.

ZPŠ by mohla sloužit jako příklad dobré praxe pro jiné zdravotní pojišťovny, co se týče vyhodnocování účelnosti výdajů z Fondu prevence a měření jejich přínosů. Např. u programů zaměřených na rekondiční aktivity sleduje ukazatele zdravotního stavu (mj. obezity) pojištěnců před a po absolvování těchto aktivit. Zatímco u jiných pojišťoven se kontrolní skupina setkává s tvrzením, že vyhodnocení efektivnosti a účelnosti zaměření preventivních programů není možné, ZPŠ dokazuje pravý opak.

Podobně ZPŠ vyhodnocuje v souladu se zákonem o finanční kontrole naplňování cílů u výdajů na bonifikační programy pro ambulantní segment. Týká se to např. programů pro praktické lékaře  zaměřené na péči o pacienty s chronickými chorobami, preventivních prohlídek či očkování. Zde ZPŠ opět může jít příkladem pro další zdravotní pojišťovny, které v tomto ohledu nenaplňují ustanovení zákona o finanční kontrole.

U kontroly revizního systému MF konstatovalo, že ZPŠ na meziroční výkyvy v chování poskytovatelů, konkrétně na vysoký meziroční nárůst úhrad, reaguje svou revizní činností adekvátně. Na rozdíl od jiných pojišťoven zde MF konkrétní výtku neformulovalo.

Při zajišťování místní a časové dostupnosti kontrolní skupina upozornila na systémový nedostatek. Na zdravotní pojišťovny je kladena povinnost, jejíž plnění nejsou schopny exaktně monitorovat a kontrolovat z důvodu absence relevantní datové základny. Neexistuje způsob, jakým by pojišťovna „zaevidovala“ potřebu svého pojištěnce podstoupit určitý typ vyšetření či zákroku, aby mohla ověřit, zda se pojištěnci potřebné služby dostane včas. V podstatě jedinou zpětnou vazbou jsou případné stížnosti pojištěnců.

V oblasti veřejných zakázek byly shledány nedostatky a porušení zákona o zadávání veřejných zakázek, které však ZPŠ napravovala již v průběhu kontroly. Pochybení se týkalo např. nezveřejňování smluv a nesoutěžení dodávek na obsah programu „dětských kufříků“. Také bylo konstatováno nehospodárné a netransparentní jednání ZPŠ v souvislosti s výběrovým řízením na zprostředkovatele cestovního pojištění. Na námět kontrolní skupiny se uskutečnilo nové výběrové řízení, jehož výsledkem se stal vyšší ekonomický přínos pro ZPŠ a větší rozsah služeb pro pojištěnce ZPŠ. Tento postup jednoznačně přispěl k efektivnějšímu nakládání s prostředky pojišťovny.